Algunas displasias óseas similares

Es fundamental una adecuada identificación de las patologías presentes en los individuos con displasias óseas, y así aproximarse al diagnostico de retrasos de crecimiento ligados  a estas, además de diferentes características tales como la proporción de los segmentos corporales, la historia clínica familiar, la historia clínica personal, la exploración física, anomalías asociadas y exploración radiológica.

Las osteocondrodisplasias son un grupo de trastornos hereditarios en los cuales los huesos o cartílagos crecen de forma anormal; por lo tanto, el esqueleto presenta un mal desarrollo. En la actualidad, se diferencian más de 300 enfermedades, que se basan en el fenotipo, características radiológicas, forma de herencia, y en ciertos casos, diagnóstico molecular. (Osteocondrodisplasias, Una mirada a la acondroplasia)

La osteopetrosis (huesos de mármol), este es un trastorno hereditario el cual aumenta el cual aumenta la densidad de los huesos causando anomalías en el esqueleto. Existen diferentes tipos de osteopetrosis, algunas son causantes de leves incapacidades, pero otras son progresivas y mortales. Se pueden presentar distintas manifestaciones como las tardías, (sin presencia de síntomas inmediatos), y las manifestaciones precoces (estas inician en la infancia). Para la mayoría de los tipos de osteopetrosis no existe un tratamiento específico, sin embargo la cirugía es requerida en algunos casos para aliviar la alta presión cerebral causada por anomalías del cráneo, otro problema puede dar una mala oclusión dental, ya que los dientes tienden a desplazarse, esto se puede corregir mediante tratamiento de ortodoncia. Es necesaria la intervención quirúrgica cuando los orificios óseos crecen de manera excesiva y comprimen los nervios que emergen del cráneo a través de estos. Los problemas psicológicos se pueden generar debido a que la cara se puede torcer por un crecimiento excesivo en los huesos. (Figura 1)

Figura 1. Niña con osteopetrosis.

La osteocondrosis son un grupo de enfermedades que afectan al centro de crecimiento de un hueso durante la infancia, esto ocasiona un crecimiento anormal y deformidad ósea. Se desconoce su causa.

La enfermedad de Legg-Clavé-Perthes consiste en la destrucción del centro de crecimiento en el cuello del fémur. Es mas frecuente en niños que en niñas. Afecta generalmente sólo a una cadera. Se ignora la razón pero es debido a un insuficiente suministro de sangre al cuello del fémur. Presenta dos síntomas principales los cuales son: problemas al caminar y dolor de la cadera. El tratamiento de constar de reposo prolongado en cama, tracción, cabestrillos, escayolas y férulas. La cirugía ortopédica es recomendada por algunos especialistas, con el fin de corregir cualquier anomalía residual de la cadera. (Figura 2)

  

Figura 2. Radiografía que muestra anomalía en la cadera y cuello del fémur, enfermedad de Legg-Clavé-Perthes.

La enfermedad de Osgood-Schlatter es una inflamación de los huesos y cartílagos en la parte superior de la tibia. Se desarrolla entre los 10 y 15 años con mayor incidencia en hombres. Los síntomas principales son: dolor e inflamación en la parte superior de la tibia (Figura 3), donde se inserta el tendón en la rótula. Mediante radiografías de la rodilla se puede observar la fragmentación de esta área de la tibia. El tratamiento es únicamente con analgésicos para aliviar el dolor, eliminar la practica de deportes o ejercicios enérgicos, en especial el de flexión excesiva de la rodilla. Los síntomas desaparecen generalmente después de semanas o meses. En algunos casos se debe inmovilizar la pierna con un yeso, es necesario a veces inyectar hidrocortisona, mediante una cirugía extirpar los restos óseos sueltos y taladrar el hueso para lograr su curación, el injerto ósea también se puede realizar en ciertos casos.

 

Figura 3. Inflamación en la parte superior de la tibia.

La enfermedad de Scheuermann causa dolor de espalda y jorobas (cifosis) por cambios en las vértebras (Figura 4). Es relativamente frecuente, afecta mas a loa hombres. Inicia en la adolescencia. Es un grupo de enfermedades similares, pero se desconocen sus causas. Algunos síntomas presentes son hombros redondeados, dolor lumbar leve y persistente. Esta afección puede continuar durante un largo periodo (varios años). Los casos leves pueden tratarse con perdida de peso, para reducir la tensión de la espalda, evitar actividad excesiva. Si la joroba se acentúa es necesario utilizar un corsé o dormir en una cama rígida. Si la enfermedad progresa es necesario intervenir quirúrgicamente para corregir la desalineación de la columna.

    

 Figura 4. Radiografía de un paciente con enfermedad de  Scheuermann.

La enfermedad ósea de Köhler es una rara forma de inflamación de los cartílagos y huesos (osteocondritis), esta afecta uno de los huesos pequeños del pie (hueso navicular) (Figura 5).

Afecta niños de 3 a 5 años habitualmente varones. Los síntomas son. el pie se inflama y duele. Generalmente se prolonga por varios meses pero en pocos casos dura mas de dos años. El tratamiento consta de analgésicos y evitar el sobrepeso. Se recomienda utilizar un yeso por debajo de la rodilla, lo que da apoyo al arco y permite caminar, es muy útil en las fases iniciales de la enfermedad. (Manual Merck. Información médica para el hogar)

 

 Figura 5. Radiografía de un paciente con enfermedad ósea de Köhler

Incidencia

La acondroplasia se encuentra dentro de un grupo de trastornos denominados osteocondrodisplasias o condrodistrofias.

Esta displasia se puede heredar como un rasgo autosómico dominante, esto es equivalente a que si un niño recibe el gen imperfecto de uno de sus progenitores, el niño va a desarrollar el trastorno. Otro posible caso es  si uno de los progenitores padece acondroplasia, la probabilidad de que el bebé herede el trastorno es del 50%, esta cifra se ve aumentada a un 75% si ambos progenitores presentan el trastorno.

No obstante los casos de acondroplasia en su mayoría se dan en forma espontánea, esto quiere decir que si los padres no presentan esta displasia de igual manera pueden engendrar hijos con acondroplasia. (Acondroplasia. Causas, incidencia y factores de riesgo)

Dentro de las displasias óseas, la acondroplasia es la más común, posee una incidencia estimada de entre 15 a 40 casos en 100.000 nacimientos. (Revista médica de chile). Afecta ambos sexos y a todos los grupos raciales. (Manual Merck. Información médica para el hogar)

En el caso de otras displasias similares como la hipocondroplasia es difícil calcular la incidencia que esta posee debido a su complejo diagnóstico clínico y radiológico, sin embargo se cree que la cifra se acerca a la de la acondroplasia. (Revista médica de chile)

Etiologia o Herencia Genetica

La acondroplasia es una enfermedad congénita, producida en su mayoría de casos por una mutación o alteración genética espontánea (no heredada), por lo consiguiente es usual que no se encuentren casos de esta enfermedad en la familia.

Los pacientes que poseen esta enfermedad, la podrán transmitir a sus hijos según un modelo de herencia conocido como autosómico dominante (Figura 1), esto se explica de la siguiente manera: los hijos de personas con acondroplasia tendrán el 50% de las probabilidades de nacer con esta enfermedad (homocigoto dominante) y la mitad restante  no presentará la mutación (homocigoto recesivo).

Por otra parte, los padres de un niño con acondroplasia que no presenten antecedentes de este tipo en su familia, el riesgo de tener otro hijo con esta enfermedad es únicamente mayor al de otras parejas.

                            Figura 1: Esquema de herencia autosómico dominante.

Los pacientes con acondroplasia presentan la dificultad de formar hueso a partir de cartílago, por lo tanto sus huesos no crecerán de manera adecuada. Por esta particularidad, se genera un retraso significativo y desproporcionado en el crecimiento de las diferentes partes de su cuerpo. De este modo serán mas grandes la cabeza, el tronco y los glúteos, con relación a los brazos y las piernas (Figura 2) (2, 3,4).

Figura 2: Niño con acondroplasia, extremidades mas pequeñas en proporción con el resto de su cuerpo.

A.   Herencia autosómica dominante:

1.    Homocigoto enfermo (G1138A-G1138A): En este caso los dos progenitores presentan acondroplasia (heterocigotos) y es letal en la mayoría de los casos para el feto, se da en el 25% de las parejas con acondroplasia.

2.    Heterocigoto (G1138A- alelo normal): Se presenta a raíz de dos posibilidades, ambos padres heterocigotos= hijo heterocigoto 50% probabilidad, un padre con acondroplasia y otro no= hijo hereda acondroplasia 50% probabilidad.

3.    Homocigoto sano: (alelo normal-alelo normal): Según Mendel existen tres posibilidades:

Dos padres acondroplásicos: 25% probabilidad

Un padre acondroplásico: 50% probabilidad

La acondroplasia se puede presentar de manera equitativa en personas de ambos sexos y personas de diferente raza (3).

La acondroplasia se caracteriza por enanismo de predominio rizomélico, presenta talla disminuida y varias deformaciones, algunas de estas son: macrocefalia, hipoplasia en región maxilar, los huesos que deberían ser largos son mas cortos además de los dedos, deformaciones en la zona metafiso-epifisiarias,  presentan huesos iliacos cuadrados, su altura es notoriamente disminuida, poseen un foramen magnum pequeño, entre otras.

El reconocimiento fenotípico de una persona con acondroplasia es evidente en cualquier etapa de la vida, algunas veces se puede realizar incluso en periodo prenatal (1).

Tratamiento

La acondroplasia no posee un tratamiento específico. Se deben o pueden tratar algunas anomalías ligadas a esta mutación como la estenosis raquídea, la compresión de la médula espinal (Figura 1) (1) que es una curva muy marcada en la espalda,  con ejercicios esta última se puede mejorar, con terapia física se puede inhibir el desarrollo de estas deformidades esqueléticas, por ejemplo: si se fortalecen los músculos del abdomen esta deformidad se puede evitar. En casos mas avanzados la curva de la espalda, que genera dificultades respiratorias (4) (causadas por estructuras faciales pequeñas, amígdalas de tamaño aumentado o tamaño reducido del pecho) (8) y fuerte dolor de piernas pueden causar parálisis lo cual requiere de cirugía para disminuirla. (4,6). 

Figura 1: Estenosis raquídea, curva muy marcada en la espalda.

La hidrocefalia suele estar presente en niños con acondroplasia, por lo que el médico debe realizar una prueba para detectarla, de ser necesario un neurocirujano deberá insertar una derivación en el cerebro de este modo drenará el exceso de líquido aliviará la presión. (8)

La joroba (Figura 2) se puede corregir durante los primeros dos años o mientras son bebés mediante un aparato especial (abrazadera), para corregir la deformidad de las piernas en arco se puede hacer una cirugía correctiva, y así la deformidad se ve disminuida.

Figura 2: Joroba, cifosis

Los bebés con acondroplasia presentan infecciones de oído con mayor frecuencia que un niño sin esta displasia por lo que se debe prestar especial atención a estas infecciones de lo contrario podrían causarle sordera (4), para evitarlo se colocan pequeños tubos de drenaje en el oído medio (8).

Algunos problemas dentales se deben al amontonamiento de las piezas dentales, pero esto se puede mejorar con cuidados especiales como la ortodoncia (frenos dentales), o en algunos casos para liberar espacios se extraen piezas dentales.

Un problema común en las personas con acondroplasia es el aumento de peso por lo que se recomienda controlar le dieta desde su niñez, disminuyendo así los carbohidratos y aumentando el consumo de frutas y verduras (4); además, actividad física, se recomiendan actividades como nadar y andar en bicicleta, se deben evitar los deportes de alto impacto y practicar gimnasia (8).

En la infancia se pueden controlar algunas anomalías siguiendo una serie de evaluaciones:

·              Realizar exámenes neurológicos con IRM y TC de la región del foramen magnum, así se avalúa la hipotonía o signos de compresión de la médula espinal.

·              Examinar las posibles deformidades de la columna, si se observa debilidad del tronco

·              Evaluación el avance del habla a los dos años.

·              Monitorización de su integración social.

·              Tratar usualmente la otitis media (inflamación de la mucosa que recubre el oído)

·              Determinación de la presencia de una apnea del sueño (trastorno, pausas en la respiración o respiración superficial durante el sueño), con la realización, si fuera necesario de estudios sobre el sueño.

·              Revisar la circunferencia de la cabeza, la altura y el peso, utilizando los estándares de las curvas de crecimiento para la acondroplasia (2).

Se propone administrar la hormona de crecimiento aunque se sabe que las personas con acondroplasia tienen normal el nivel de la hormona de crecimiento, pero estudios revelan un mayor crecimiento en pacientes que se les ha administrado la hormona de crecimiento, con mejores resultados durante el primer año (2, 4, 7,8).

Este trastorno requiere de cirugía para corregir algunas deformidades óseas:

·              Fusión espinal: esta cirugía conecta las vértebras permanentemente, de lo contrario estarían separadas. Se realiza en sujetos que presentan cifosis espinal significativa.

·              Laminectomía: se abre el canal mediante una cirugía y se aplaca la presión en la columna vertebral por la estenosis espinal. La estenosis espinal es el canal espinal estrecho, esta es la deformidad más compleja que presenta la acondroplasia (7).

·              Osteotomía: en esta cirugía se cortan los huesos de las piernas y se dejan cicatrizar de manera que queden anatómicamente correctos. se interviene quirúrgicamente de esta manera a pacientes  que presentan una grave deformidad de maneto o piernas arqueadas (figura 3) (6, 7).

Figura 3: Piernas en arco, deformidad de maneto.

Anteriormente la osteotomía se realizaba especialmente para corregir deformidades, en la actualidad, se emplean procedimientos de extensión ósea en niños de baja estatura aplicándose también a personas con acondroplasia. Este es un procedimiento realizado a largo plazo (hasta dos años) y es traumático para el paciente y su familia. Es común que se presenten graves complicaciones, sin embargo, los resultados son satisfactorios ya que con esta cirugía se puede lograr un incremento en la extensión de pierna (estatura) aproximadamente de siete pulgadas, (unos diecisiete centímetros) y una aumento en la extensión de brazo cerca de cuatro pulgadas (casi once centímetros); en algunos casos se puede mejorar la talla en treinta-treinticinco centímetros. El resultado es una medida y proporción estándar, no obstante, debido a la presencia de muchas complicaciones, se recomienda realizar este procedimiento únicamente en centros especializados en intervenciones de este tipo (Figura 4) (4, 6, 7,8,).

          Figura 4: A la derecha sujeto con acondroplasia, después de realizarse una cirugía de extensión ósea.

Científicos investigan la familia de genes llamado factores del crecimiento de fibroblastos, en este se encuentra el gen que causa la acondroplasia, se pretende comprender cómo provoca el gen defectuoso las particularidades encontradas en la acondroplasia (6).

            En España se está empleando un tratamiento mediante el empleo de RNAs de interferencia, el cual pretende disminuir o frenar la sobre actividad de factor FGFR3, que se encuentra mutado en la acondroplasia, permitiendo de este modo que los huesos se desarrollen normalmente.

            Se emplea la técnica de los ARN de interferencia (siRNA) seleccionando precisamente los que contengan el área afectada por la mutación. Después de seleccionar los oligonucleotidos mas apropiados se aplican en condorcitos de rata genéticamente modificados que han si transfectados con el gen mutado del receptor FGFR3 humano (Figura 5). Se comprueba la efectividad del tratamiento realizando ensayos para medir la tasa de expresión del gen FGFR3, tanto analizando los niveles de ARN mensajero con la técnica de RT-PCR, como por técnicas inmunocitoquímicas y de Western blot, y de este modo verificar si está presente o ausente la citada proteína. Complementariamente se valoran en estas células diferentes aspectos como su capacidad de proliferación, su estado de maduración y cambios presentes en la matriz extracelular posterior al tratamiento, así se comprueba cuales de los siRNA son los que de manera mas efectiva hacen retornar a los condrocitos acondroplásicos a un estado bioquímicamente normal similar al de los condrocitos control (5).

Figura 5: Cultivo de condrocitos transfectados con el receptor FGFR3 acondroplásico